Même erreur, six mois plus tard : rien n'a été appris.
Une erreur qui se produit une seule fois est un incident. La même erreur qui se reproduit six mois plus tard, dans une équipe différente ou avec une personne différente, n'est plus un incident : c'est le signe qu'aucun apprentissage collectif n'a eu lieu la première fois.
La réaction la plus courante
Face à une erreur répétée, le réflexe consiste souvent à en chercher le responsable, cette fois-ci. C'est une réponse individuelle à un problème qui, la plupart du temps, est structurel : ce n'est pas la même personne qui répète l'erreur, mais l'organisation qui n'a pas retenu la leçon tirée de la première occurrence.
Ce qui se passe en réalité
Les enseignements tirés d'un incident restent, dans la plupart des organisations, dans la tête de la personne qui l'a vécu, rarement documentés, plus rarement encore diffusés à ceux qui pourraient rencontrer une situation similaire. Sans mécanisme explicite de capitalisation, chaque erreur est vécue comme une première fois, même quand ce n'en est pas une.
Prenons une erreur de facturation qui provoque un litige avec un client important. L'équipe concernée identifie la cause, corrige le dossier, et passe au sujet suivant. L'incident n'est jamais formalisé au-delà d'un échange verbal entre collègues. Dix-huit mois plus tard, une autre équipe, dans une autre filiale, commet une erreur similaire, avec les mêmes conséquences, sans jamais avoir eu connaissance du premier incident. Rien n'a été caché : l'information existait, mais elle n'a simplement jamais quitté le cercle restreint de ceux qui l'ont vécue la première fois.
Ce phénomène s'aggrave avec la taille de l'organisation et le turnover des équipes. Plus une organisation grandit, plus la distance entre celui qui a vécu un incident et celui qui pourrait le reproduire s'allonge, et plus la transmission informelle, qui fonctionnait à petite échelle, cesse d'être suffisante.
Pourquoi ça coûte plus cher qu'il n'y paraît
Le coût direct d'une erreur répétée est déjà significatif. Le coût indirect l'est davantage : une organisation qui répète ses erreurs signale, sans le vouloir, qu'elle n'apprend pas de son expérience, ce qui affaiblit la confiance des équipes dans sa capacité à progresser, et décourage ceux qui auraient des solutions à proposer.
Il existe aussi un coût de crédibilité externe, souvent sous-estimé : un client ou un partenaire confronté deux fois au même type de dysfonctionnement en tire des conclusions bien plus sévères que face à un incident isolé, même si la seconde erreur n'a techniquement rien à voir avec la première dans son origine exacte.
Ce que ça change concrètement
- Existe-t-il un espace où les incidents et leurs causes sont documentés, au-delà de la mémoire individuelle de ceux qui les ont vécus ?
- Cette documentation est-elle consultée avant qu'une décision similaire ne soit prise à nouveau, ou reste-t-elle un exercice administratif sans usage réel ?
- Une erreur passée est-elle mentionnée comme référence utile, ou évitée par gêne de la remettre sur la table ?
Un mécanisme de capitalisation efficace n'a pas besoin d'être sophistiqué. Le plus souvent, il suffit qu'un incident significatif soit résumé en quelques lignes, accessibles à ceux qui pourraient un jour rencontrer une situation comparable, pour éviter que la même erreur ne se reproduise ailleurs, des mois plus tard, sans que personne n'y voie de lien.
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